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Fertilidade

ICOS Buenos Aires 2015

maio 24, 2015 — by RodrigoRosa

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Participei nos dias 08 e 09 de maio em Buenos Aires do ICOS ( Individualized Controlled Ovarian Stimulation) . Esse evento reúne diversos especialistas em reprodução humana para discutir e atualizar sobre a estimulação controlada dos ovários de forma individualizada de acordo com cada perfil de paciente. Contou com profissionais renomados, como o Dr Ramon Aurell e Marcos Meseguer, ambos vindos da Espanha, entre outros.

Grande parte do sucesso do tratamento de fertilização in vitro  se deve a qualidade do óvulo e a quantidade de óvulos maduros obtidos. Quanto maior a quantidade de óvulos maduros com qualidade, maiores as chances de gestação.  E a personalização do estímulo para cada paciente é fundamental para esse processo, pois há diversos protocolos e estratégias para o estímulo e o grande desafio é identificar qual o melhor para a paciente, pois cada organismo responde de uma forma singular aos medicamentos.

Para identificar as pacientes, vários fatores influenciam, tais como: idade, respostas em tratamentos anteriores, valor de FSH basal ( 3º dia do ciclo), hormônio antimulleriano ( HAM), contagem de folículos antrais ao ultrassom.  Baseado nessas informações, podemos predizer se a paciente terá uma resposta dentro do esperado para cada grupo e como obter a melhor resposta.

As pacientes podem ser subdivididas em 3 grupos:

Más-respondedoras: obtenção de 1 a 6 óvulos após estímulo ovariano

Normo-respondedoras: obtenção de 7 a 15 óvulos.

Hiper-respondedoras: obtenção acima de 16 óvulos.

Antes do tratamento, podemos estimar que pacientes acima dos 35 anos, FSH> 10, HAM < 1,0 ng/dL, contagem de folículos antrais < 6 terão baixa resposta. Nessas pacientes, o estímulo mais adequado é com uso de altas doses de FSH ( 300 UI), associado ao hormônio LH ( 75UI a 150UI). O hormônio LH é fundamental nesse grupo de pacientes, pois há uma queda natural desse hormônio nessas mulheres e o estímulo com FSH + LH está associado com obtenção de óvulos de maior qualidade e melhores taxas de gravidez. Um estudo interessante mostrou que o número mínimo ideal para obtenção de gravidez é de 8 óvulos. Nas pacientes com poucos óvulos obtidos, é interessante realizar um banco de óvulos com 2 a 3 estímulos e só depois realizar a fertilização para ter embrião de qualidade. Logicamente que há pacientes que têm 1 ou 2 óvulos maduros, conseguem ter 1 embrião e engravidam. O que foi discutido é como aumentar as chances de gestação e outros fatores também devem ser considerados.

Para as pacientes normo-respondedoras, o uso de FSH isolado ou associado ao LH parecem ter respostas parecidas em relação ao número de óvulos maduros obtidos e taxas de gestação. A dose recomendada é de 225 UI e o ajuste deve ser feito ao longo do estímulo, podendo diminuir ou aumentar a dose inicial.

Para as pacientes hiper-respondedoras, a prevenção da síndrome de hiperestímulo ovariano é fundamental. E sabe-se que quando há um grande número de óvulos maduros obtidos ( >16), a taxa de fertilização é menor e a qualidade dos embriões também é prejudicada. Nessas pacientes, a melhor conduta é utilizar doses mais baixas de FSH ( 150-225 UI) , o amadurecimento dos óvulos e desencadeamento da ovulação deve ser realizada por um análogo agonista do GnRH ( Lupron®  ou Gonapeptyl®) e todos os embriões devem ser congelados para transferência em ciclo subsequente. Atualmente, sabe-se que a taxa de gravidez é maior na transferência de embriões descongelados em comparação a transferência de embriões a fresco ( falarei somente sobre isso em outro post).

Pacientes com SOP ( síndrome dos ovários policísticos) geralmente são hiper-respondedoras e o estímulo ovariano deve ser cauteloso. Nessas pacientes, o uso de LH deve ser evitado, pois há piora na qualidade oocitária e nas taxas de gestação.

Pacientes com endometriose também deve ser individualizada e o melhor estímulo vai depender de outros fatores além da endometriose.

Também discutimos sobre quais medicamentos utilizar; FSHr (recombinante) ou FSH urinário altamente purificado? Usar o LHr ou o HMG (menotropina, que tem LH associado ao hCG)? Usar os procotocolos com agonistas ou antagonistas de GnRh? Qual melhor droga para suporte da fase lútea: progesterona micronizada , progesterona gel, intramuscular, hCG? Enfim, a conclusão é de que a individualização do tratamento é fundamental e a regra máxima em medicina continua firme e forte: cada caso é um caso!

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